SANIDA Corretora - Planos de Saúde: perguntas frequentes

O que É sinistro?

É a ocorrência de um evento involuntário durante a vigência, garantido pelo seguro, que poderá ser indenizado pela Seguradora. No caso do plano de saúde,são considerados como sinistro a perda de saúde do segurado, por qualquer que seja o motivo.

O que É CARÊNCIA?

Nos planos de saúde o prazo de carência é o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir de todos os benefícios contratados. Período de carência máximo de 300 dias para partos a termo. Período de carência máximo de 180 dias para os demais casos. Período de carência máximo de 24 horas para coberturas de casos de urgência ou emergência.

O QUE É APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA?

Para tornar mais atraente a contratação dos seus planos, algumas operadoras realizam promoções, denominadas “aproveitamento de carência” ou “compra de carência”. Através destas promoções, as operadoras se comprometem em reduzir e, às vezes, isentar as carências para atrair clientes da concorrência. Normalmente a compra de carências é registrada em Termo Aditivo de Redução de Carências assinado pelo consumidor no ato da contratação.

O QUE É VIGÊNCIA?

É o período previamente estabelecido em contrato que o plano permanece em vigor. A vigência inicial do plano é de 12 meses. O início da vigência do plano ocorre sempre na data de quitação da primeira mensalidade.

O que É apÓlice?

Contrato entre o segurado e a seguradora, que contém os detalhes da cobertura.

O QUE É FRANQUIA?

Valor estabelecido no contrato, sobre o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

O QUE É CO-PARTICIPAÇÃO?

Parte paga pelo consumidor à operadora, referente à realização do procedimento. Geralmente na forma de percentual e após a utilização.

O QUE É MANAGED CARE?

Consiste na existência de médicos que têm como principal função inibir exames desnecessários, atendimentos e internações indevidos.

O QUE ACONTECE SE ATRASAR OS PAGAMENTOS?

A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando houver um atraso no pagamento das mensalidades durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.

O QUE É REEMBOLSO (ESCOLHA LIVRE)?

Neste tipo de contratação, a operadora oferece ao consumidor a liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam a sua rede credenciada.

QUAL O PRAZO PARA RECEBIMENTO DO REEMBOLSO?

O prazo para recebimento de reembolso é de 30 dias após o recebimento da documentação completa, com o crédito do reembolso depositado diretamente na conta corrente do segurado titular.

QUAIS COBERTURAS AS OPERADORAS SÃO OBRIGADAS A OFERECER EM UM PLANO?

Em 1999 foi estipulado que os planos contratados neste ano em diante deveriam obrigatoriamente dar cobertura para: câncer, AIDS e transtornos psiquiátricos. Isso significa que não há doença a ser excluída das coberturas de planos de saúde.

PRONTO-SOCORRO: COBERTURA.

• Consultas médicas (número limitado), inclusive obstétricas para pré-natal; • Procedimentos ambulatoriais como serviço de apoio diagnóstico, tratamentos, procedimento cirúrgico ambulatorial (desde que não caracterize internação); • Atendimentos de emergência (por até 12 horas); • Remoção do paciente para outro hospital; • Atendimento intensivo de psicoterapia de crise (12 sessões). • Todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde da Organização Mundial de Saúde (tratamentos experimentais ou com fins estéticos estão excluídos, assim como inseminação artificial e tratamentos ilícitos); • Padrão enfermaria; • CTI ou similar; • Partos e tratamentos realizados no Brasil; • Transplantes (rins e córneas) e procedimentos relacionados; • Cirurgia plástica re-construtiva de mama, no caso de mutilação decorrente de câncer; • Tratamento de doenças e lesões pré-existentes, após 24 meses de vigência do contrato, desde que informado antes da efetivação;

INTERNAÇÃO HOSPITALAR: COBERTURA.

• Internações hospitalares (sem limitações), inclusive CTI; • Despesas com honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação; • Exames complementares para prevenção de evolução de doença e diagnóstico; • Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, quimioterapia, radioterapia, desde que durante período de internação hospitalar; • Cobertura de taxas (remoção, materiais); • Despesas de acompanhantes para menores de 18; • Cobertura de cirurgias odontológicas que necessitem de ambiente hospitalar; • Custeio integral de até 30 dias (não cumulativos) por período de vigência em hospital psiquiátrico; • Custeio integral de até 15 dias por período de vigência em hospital geral para dependentes químicos. • Todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde da Organização Mundial de Saúde (tratamentos experimentais ou com fins estéticos estão excluídos, assim como inseminação artificial e tratamentos ilícitos); • Padrão enfermaria; • CTI ou similar; • Partos e tratamentos realizados no Brasil; • Transplantes (rins e córneas) e procedimentos relacionados (despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com o órgão); • Cirurgia plástica re-construtiva de mama, no caso de mutilação decorrente de câncer; • Tratamento de doenças e lesões pré-existentes, após 24 meses de vigência do contrato, desde que informado antes da efetivação;

ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: COBERTURA.

• Procedimentos de pré-natal e assistência ao parto; • Assistência ao recém nascido (dependente do segurado), durante os 30 primeiros dias; • Inscrição do recém nascido (dependente do segurado), no prazo de 30 dias após o parto. • Todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde da Organização Mundial de Saúde (tratamentos experimentais ou com fins estéticos estão excluídos, assim como inseminação artificial e tratamentos ilícitos); • Padrão enfermaria; • CTI ou similar; • Partos e tratamentos realizados no Brasil; • Transplantes (rins e córneas) e procedimentos relacionados (despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com o órgão); • Cirurgia plástica re-construtiva de mama, no caso de mutilação decorrente de câncer; • Tratamento de doenças e lesões pré-existentes, após 24 meses de vigência do contrato, desde que informado antes da efetivação;

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO: COBERTURA.

• Consultas e exames; • Procedimentos preventivos, de dentista, endodontia e periodontia; • Cobertura de cirurgias orais menores (sem anestesia geral);

DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES FICAM SEM COBERTURA?

Não. Doença ou lesão preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura para doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência de 24 meses. No ato da contratação do plano de saúde o consumidor preenche a Declaração Pessoal de Saúde (DPS), devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem miopia ou outras doenças.

TODOS OS COLABORADORES PRECISAM ADERIR AO PLANO DE SAÚDE EM UMA EMPRESA?

Não. As operadoras oferecem diferentes opções de contratação. Inclusão Opcional, onde os colaboradores e/ou dependentes podem decidir livremente em participar do plano, ou Inclusão Compulsória, onde há inclusão automática integral ao contrato (nesse caso, a empresa pode arcar com os custos).

NO DIA DA CONSULTA, O COLABORADOR DEVERÁ APRESENTAR ALGUMA AUTORIZAÇÃO ESPECIAL?

Não. Basta apresentar um documento oficial contendo foto e o cartão do plano.

NO CASO DE ATENDIDO POR UM MÉDICO PARTICULAR POR MOTIVOS DE EMERGÊNCIA, COMO O SEGURADO DEVERÁ PROCEDER?

Mesmo que esse médico não faça parte da rede credenciada da operadora, o colaborador pode solicitar o reembolso dos procedimentos cobertos, dentro dos limites contratuais, caso fique claro que a impossibilidade de acesso a um profissional credenciado se deu por motivos de emergência ou urgência.

O QUE É REMISSÃO?

Em caso de falecimento do segurado titular, os dependentes elegíveis permanecem gratuitamente cobertos pelo plano de saúde por um prazo predeterminado.

O QUE É CONCIERGE?

Indicação de empresas de locação de materiais ou aparelhos especiais de apoio à saúde, informações, reservas e organização de serviços como locação de veículos, táxi 24 horas, mensageiro, motorista, entre outros.

O QUE É COURRIER?

Serviço de retirada de documentos para solicitação de reembolso.

O QUE É ANS?

Sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de uma autarquia vinculada ao ministério da saúde que foi criada em 28/01/2000. Faz valer as diretrizes no âmbito de planos de saúde: regula, normatiza, controla e fiscaliza a atuação das operadoras.

O QUE É CONSU?

Conselho Nacional de Saúde Suplementar. Órgão colegiado, integrante da estrutura regimental do ministério da saúde, que cria diretrizes no âmbito dos planos de saúde. O ministro da justiça é o presidente. Os outros integrantes são os ministros da saúde, fazenda, planejamento, orçamento e gestão.